Dossier unique – service enfance et jeunesse NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Informations sur l’enfantNom et prénom de l’enfant(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) Jour Mois Année Lieu de naissance(Nécessaire)Adresse de l’enfant(Nécessaire) Adresse postale Code postal Ville École fréquentée (uniquement pour les enfants inscrits aux écoles d’Erdeven) Le Grand Large Saint Pierre Saint Paul Autre / Hors commune Responsable légal 1Nom et prénom(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance Code postal Ville Autorisé(e) à prendre l’enfant(Nécessaire) Oui Non (joindre la décision judiciaire) Adresse e-mail(Nécessaire) Téléphone fixeTéléphone portable(Nécessaire)ProfessionTéléphone professionnelResponsable légal 2Nom et prénom Prénom Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance Code postal Ville Autorisé(e) à prendre l’enfant Oui Non (joindre la décision judiciaire) Adresse e-mail Téléphone fixeTéléphone portableProfessionTéléphone professionnelSituation familiale et allocationsSituation familiale des parents(Nécessaire) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Union libre Pacsé(e) Autre Allocataire des prestations familiales — Nom et prénom(s)(Nécessaire) Prénom Nom À remplir même si vous ne percevez pas de prestations familiales.Numéro allocataire (obligatoire)(Nécessaire)Nom de l’organisme(Nécessaire)CAF, MSA, ou autre.Prélèvement automatiquePaiement par prélèvement automatique(Nécessaire) Oui Non Si oui, joindre un RIB uniquement si première demande ou modification des coordonnées bancaires. Un mandat vous sera ensuite envoyé à signer.RIB(Nécessaire)Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, png, Taille max. des fichiers : 5 MB. Uniquement si première demande ou modification des coordonnées bancaires.Autres personnes autorisées / à contacter en cas d’urgenceSi une autre personne vient chercher votre enfant, munissez-la d’une autorisation écrite de votre part.Personne 1 — Nom et prénom Prénom Nom Personne 1 — Rôle À appeler en cas d’urgence Autorisée à prendre l’enfant Personne 1 — Lien avec l’enfantPersonne 1 — Téléphone portablePersonne 2 — Nom et prénom Prénom Nom Personne 2 — Rôle À appeler en cas d’urgence Autorisée à prendre l’enfant Personne 2 — Lien avec l’enfantPersonne 2 — Téléphone portableInscription au restaurant scolaireRestaurant scolaire(Nécessaire) Oui Non Fréquentation Régulière Occasionnelle L’inscription est impérative 72h à l’avance.Jours de présence (si fréquentation régulière) Lundi Mardi Jeudi Vendredi Renseignements médicauxNom du médecin traitantObservations médicales particulièresAllergies, intolérances, etc. Pour les allergies graves, un Plan d’Accueil Individualisé (PAI) est obligatoire — joindre un certificat médical.L’enfant prend-il des médicaments régulièrement ?(Nécessaire) Oui Non Si oui, lesquels ?Fournir l’ordonnance si les médicaments sont nécessaires lors de l’accueil.Certificat médical et/ou ordonnance Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, png, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 3. Autorisations spécifiquesAutorisation de rentrer seul à la fin des activités(Nécessaire) Oui Non Autorisation de reproduction de photos de l’enfant(Nécessaire) Oui Non Dans le cadre des activités extrascolaires et périscolaires — Bulletin municipal, page Facebook du Service Jeunesse, presse locale.Autorisation parentaleEn soumettant ce formulaire, je soussigné(e), responsable légal(e) de l’enfant :Autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par l’accueil de loisirs (ainsi que celles faisant appel à des prestataires extérieurs) et à utiliser les transports en commun mis à disposition.Décharge l’organisateur de toutes responsabilités en cas d’accident survenant en dehors des heures et lieux de fonctionnement de l’accueil.Autorise l’organisateur à prendre toutes mesures nécessaires en cas d’urgence médicale et à donner son accord pour une anesthésie lors d’une intervention chirurgicale.M’engage à rembourser, le cas échéant, les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par les organisateurs.Déclare que mon enfant est couvert par une assurance de responsabilité civile individuelle ou familiale.Atteste que les vaccinations de mon enfant sont à jour.Autorise l’organisateur à consulter mon quotient familial sur « CAF mon compte partenaire ».Certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire.Lu et approuvé(Nécessaire) J’ai lu et j’accepte l’ensemble des engagements listés ci-dessus.En cochant cette case, je certifie l’exactitude des renseignements fournis et accepte les conditions d’utilisation des services de la Mairie d’Erdeven.